Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Bijstra – Ermelo
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Bijstra
Julianalaan 27a 3851 RA
Ermelo

Inschrijfformulier

De praktijk is geopend voor nieuwe patiënten

Het is belangrijk dat u woonadres op maximaal 15 minuten van de praktijk per auto te bereiken is, i.v.m. eventuele spoedeisende situaties. Hier valt de gehele gemeente Ermelo en de wijk Drielanden onder. Woont u in een ander wijk in Harderwijk of Putten dan verzoeken wij u een huisarts in eigen woonplaats te zoeken.

Belt u alstublieft om door te geven of een kennismakingsgesprek met de huisarts gewenst is en per wanneer u ingeschreven wilt worden. Als u dit gedaan heeft kunt u onderstaand formulier invullen, deze komt dan automatisch bij de assistente terecht.

Wettelijk zijn wij verplicht om uw zorgverzekeringspas en legitimatie te controleren. Wij verzoeken u om kopieën af te geven aan de assistente of bij een bezoek aan de praktijk uw zorgverzekeringspas en legitimatie mee te nemen.

Bent u gewend de griepvaccinatie te ontvangen bij uw vorige huisarts? Geef dit dan aan bij het vakje voor opmerkingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord